14/2/14

Efectos beneficiosos del vino sobre el sistema cardiovascular: nivel de evidencia científica

Efectos beneficiosos del vino sobre el sistema cardiovascular: nivel de evidencia científica
Ramon Estruch 
Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínic, Barcelona          
Desde tiempo inmemorial el vino se ha ligado a la alimentación de muchos pueblos, especialmente los del área mediterránea. Asimismo, también desde hace años, la sociedad atribuye, por una parte, efectos beneficiosos al consumo moderado de vino y, por otra, responsabiliza al consumo excesivo de alcohol de un gran número de problemas médicos, sociales y laborales. Se podría hablar, pues, que el dios Baco podría tener, al igual que el dios Jano, dos caras, una cara saludable y feliz, y otra cara triste y aspecto enfermizo. La cara saludable y ligeramente sonrojada la pondría después saborear un buen vaso de vino con la comida, en la que le han explicado los efectos beneficiosos del consumo moderado de vino sobre el sistema cardiovascular. La cara triste y de aspecto enfermizo se debería a cualquiera de las múltiples enfermedades derivadas de un consumo excesivo de alcohol.
De hecho, a pesar de los aspectos negativos del consumo excesivo de alcohol, desde hace muchos años la sociedad ha atribuido al vino efectos saludables, mayoría de las ocasiones sin ninguna base científica. No obstante en estas últimas dos décadas, se han publicado un gran número de trabajos científicos en los que se ha constatado que el consumo moderado de vino y otras bebidas alcohólicas reduce la mortalidad global, pero muy especialmente la mortalidad cardiovascular, además de comprobar otros efectos positivos sobre otros órganos y sistemas. Lo que ha ocurrido en estos últimos años es que la ciencia ha tratado de demostrar y explicar un hecho que ya nos repetían nuestros abuelos cuando nos sentábamos en una mesa para comer. En los tiempos modernos se cuestiona todo o casi todo, de ahí que los investigadores hayan tratado de aplicar el método científico para comprobar si realmente nuestros abuelos tenían o no razón, y, una vez, convencidos de que la tenían, explicar los mecanismos a través de los cuales el vino podría ejercer sus efectos beneficiosos sobre el sistema cardiovascular. Pero, por otra parte, no podemos olvidar la larga lista de enfermedades y problemas sociales y laborales derivadas de un consumo excesivo de alcohol (1). Todos ello ha creado gran confusión, en primer lugar, en las sociedades científicas, acostumbradas a tratar al alcohol como un tóxico; en segundo lugar al público en general, que recibe con frecuencia informaciones contradictorias sobre la bondad o no del consumo de las bebidas alcohólicas en general; pero también en el sector viticultor, en el que algunos profesionales han pasado de la elaboración de un producto alimenticio en el que primaban las características organolépticas, a considerar al vino como un producto con cualidades “medicinales” debido a uno u otro de sus componentes, básicamente los polifenoles.
Llegados a este punto, podríamos plantearnos en primer lugar, cuál grado de evidencia científica de los efectos beneficiosos del consumo moderado de vino y de otras bebidas alcohólicas. Seguidamente, si quedamos convencidos de ello, preguntarnos cuál es o puede ser el producto o productos responsables de estos efectos y, por último, considerar si desde un punto de vista médico o de salud pudiera ser importante conocer la composición exacta del vino que deseamos tomar.

Efectos tóxicos del consumo de alcohol sobre el sistema cardiovascular

Aunque no todos los investigadores están de acuerdo en que el consumo de alcohol debería ser evaluado sobre la base de los principios toxicológicos, lo cierto es que el alcohol (etanol) es un tóxico químico y el riesgo derivado de su consumo debería ser considerado igual que otros productos como los aditivos alimentarios o los contaminantes ambientales. Varios estudios han tratado de definir cuál sería la dosis diaria tolerable (DDT) o la dosis diaria aceptable (DDA), y de este modo establecer límites como se hace con los aditivos alimentarios o los contaminantes ambientales del agua o de los alimentos (2,3). Uno de los primeros estadios en la valoración del riesgo de un producto es analizar sus posibles efectos tóxicos a distintas dosis. En este sentido, se han estudiado las curvas dosis (concentración) – respuesta (efecto) para distintos aspectos del sistema cardiovascular y se han observado tres tipos de curvas. En algunos estudios como el efectuado en la ciudad de Michigan sobre la relación entre consumo de alcohol y presión arterial se ha observado la existencia de una dosis “umbral” a partir de la cual aparece un determinado efecto, en este caso, una elevación de la presión arterial (4). En otros estudios, como los efectuados en nuestro grupo del Hospital Clínic, se ha observado una relación dosis - respuesta lineal, de modo que hay una caída progresiva de función cardíaca (en este caso, medida como la fracción de eyección del ventrículo izquierdo del corazón) y la dosis total acumulada de alcohol a lo largo de la vida de un sujeto. Esta relación sugiere que las consecuencias negativas del alcohol son proporcionales a la cantidad de alcohol consumido. Cuanto más se ha bebido, mayor lesión se halla en el corazón. En este modelo, los efectos de consumos moderados de alcohol sólo pueden estimarse mediante los efectos producidos por dosis mucho más altas, por lo que puede resultar inexacto. De todos modos, los pacientes con afecciones graves del corazón (miocardiopatía alcohólica) habían bebido más de 20 kg de alcohol por kg de peso, que es una cantidad realmente muy alta (más de 1 400 000 gramos de alcohol para una persona de 70 kg) (5,6). No obstante, la relación que ha adquirido mayor atención ha sido la observada entre consumo de alcohol y mortalidad global, ya que la curva de esta relación tiene forma de “J”, lo que indica que la mortalidad de los bebedores moderados es menor que la de los abstemios y mucho menor que la de los bebedores excesivos de alcohol. En otras palabras, esta relación traduce que el consumo moderado de bebidas alcohólicas podría tener un efecto beneficioso sobre la salud(7,8).

Efectos protectores del consumo moderado de alcohol

Hasta el momento actual los efectos cardioprotectores del consumo moderado de vino o alcohol han sido documentados en numerosos estudios ecológicos, epidemiológicos, necrópticos, caso control y de cohortes realizados en poblaciones tan dispares como Francia, Dinamarca, Yugoslavia, Estados Unidos, China y Nueva Zelanda (9). Entre estos estudios merecen destacarse el Copenhagen City Heart Study, que incluyó a 13 000 daneses de ambos sexos, el Harvard University’s Nurses ‘ Health Study en el que se estudió a 85 999 mujeres y el First large-scale study on mailand China, en el que se incluyó a 18 000 varones de Shangai. Asimismo, en una macroencuesta patrocinada por el gobierno americano sobre los hábitos de bebida de 500 000 personas durante 10 años se ha comprobado que los individuos que toman una o dos bebidas alcohólicas al día tienen una mortalidad un 20% menor que los restantes grupos de población. En este mismo sentido, la propia Asociación Americana de Cardiología ha llegado a afirmar que los bebedores moderados tienen un riesgo entre un 40 y 50% menor de sufrir una cardiopatía isquémica que los sujetos abstinentes. Por lo tanto, existe un notable consenso entre la comunidad científica mundial sobre los efectos beneficiosos del consumo moderado de bebidas alcohólicas sobre la mortalidad global y la cardiovascular en particular (10).
No obstante, cuando se considera la relación entre mortalidad y tipo de bebida alcohólica (vino, cerveza o destilados), los resultados de los estudios son diferentes. En algunos de estos estudios como el Copenhagen Centre for Protective Population Studies, que supuso el seguimiento de 13 064 varones y 11 459 mujeres durante 26 años se comprobó que el consumo moderado de vino tenía un efecto beneficiosos sobre la mortalidad global que se sumaba al efecto de alcohol y que este efecto era debido a una reducción de la mortalidad por cardiopatía coronaria y cáncer (11). Asimismo, en el estudio realizado por Serge Renaud que incluyó a 34 000 varones franceses se ha comprobado que la menor mortalidad por enfermedad cardiovascular u otras causas se relacionaba de forma altamente significativa con un consumo bajo o moderado de vino (12). No obstante, en otros estudios prospectivos se ha comprobado que la cerveza o el consumo moderado de bebidas alcohólicas de mayor graduación también tendría un efecto cardioprotector.
En el momento actual, una de las vías de resolver esta cuestión es la realización de una revisión sistématica o un meta-análisis de todos los estudios realizados para poder extraer una conclusión final. No obstante, la validez o fiabilidad de cualquier meta-análisis depende del tipo de estudio incluido. El mayor grado de evidencia de un fenómeno se obtiene cuando se analizan ensayos clínicos aleatorizados en los que se valores variables finales de primer orden, como, por ejemplo, mortalidad o aparición de un infarto de miocardio. Sin embargo, hasta el momento no se ha realizado ningún ensayo clínico aleatorizado en el que se hayan valorado los efectos del vino sobre una de estas variables. Los estudios prospectivos de cohortes son los mejores estudios realizados en este sentido, ya que permiten asociar a nivel individual una exposición (tipo de bebida alcohólica) y una variable final (por ejemplo, mortalidad), y, por otro lado, también permite aplicar técnicas de ajuste para controlar los principales factores de confusión como factores de riesgo coronario, dieta seguida y ejercicio. En un meta-análisis en que sólo se incluyeron este tipo de estudios se observó que tanto el vino, como la cerveza y los licores consumidos en cantidades moderadas tenían un efecto protector sobre la mortalidad global y que tal vez el vino tendría un mayor efecto, sobre todo derivado de los resultados de los estudios escandinavos (2).
En conclusión, existe un elevado número de estudios realizados en países de cuatro continentes en los que se ha concluido que el consumo moderado de bebidas alcohólicas es beneficioso para la salud. El grado de evidencia científica no es el máximo, ya que estas conclusiones no se han derivado de ensayos clínicos aleatorizados, pero dada el elevado número de estudios realizados por investigadores muy diferentes procedentes de muy distintos países debe darse a esta conclusión un muy elevado grado de evidencia científica.

Vino y enfermedad cardiovascular

Como diferentes estudios han hallado efectos beneficiosos en los tres tipos de bebidas alcohólicas (vino, cerveza y destilados), muchos investigadores, sobre todo de origen anglosajón, consideran que gran parte de los efectos beneficiosos de las bebidas alcohólicas se debe al propio etanol que contienen y no a los otros componentes de cada tipo específico de bebida. En otras palabras, aunque existe un consenso casi generalizado sobre el menor riesgo de los bebedores moderados, existen discrepancias si este efecto cardioprotector se debe al componente alcohólico (etanol) de las bebidas alcohólicas o al contenido antioxidante, especialmente polifenoles, que contienen algunas bebidas alcohólicas, especialmente, el vino tinto.
En un estudio patrocinado por la OMS denominado MONICA (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) se comprobó que Francia presentaba unas cifras de mortalidad por cardiopatía coronaria muy bajas, comparado con Estados Unidos o Gran Bretaña, a pesar de tener un consumo muy elevado de grasas saturadas y unas cifras de colesterol sérico también muy alto. A este fenómeno se le conoce como la “paradoja francesa” (13). Posteriormente, Renaud y de Lorgeril analizaron estos resultados y comprobaron que cuando introducían el consumo de vino en el análisis, se anulaba el efecto negativo de las grasas saturadas sobre la mortalidad coronaria, de modo que concluyeron que la “paradoja francesa” se debía al elevado consumo de vino en este país (14). Este y muchos otros estudios (véase antes) han concluido que los efectos de vino sobre el sistema cardiovascular parecen ser mayores que los de las otras bebidas alcohólicas. No obstante, algunos críticos han señalado que la menor mortalidad observada en los bebedores moderados de vino podría deberse a otros factores diferentes al propio vino. Así, en algunos estudios se ha observado que los bebedores de vino tienen niveles educativos más elevados, fuman menos, comen mejor (más sano) e incluso hacen más ejercicio, por lo que su menor mortalidad podría estar ligada a estos otros factores (15). El vino es un alimento que forma parte de la dieta mediterránea que incluye un consumo bajo de grasas saturadas, abundantes frutas y verduras, pan, patatas, judías y nueces, aceite de oliva y productos lácteos (principalmente queso y yogurt), junto a un consumo bajo o moderado de pescado y carne magra. Es bien sabido que las frutas y verduras tienen un contenido muy rico en antioxidantes y, de hecho, se ha señalado que la ingesta de flavonoides podría explicar gran parte de la reducción de la incidencia de cardiopatía coronaria que se observa en los países mediterráneos (16).
Asimismo, en otro estudio publicado recientemente se han analizado los efectos de determinadas características genéticas relacionadas con el metabolismo de alcohol sobre la incidencia de cardiopatía coronaria (17). En este estudio se investigó la relación entre el polimorfismo en el gen de la enzima alcohol deshidrogenasa tipo 3 (ADH3) y el riesgo de infarto de miocardio. En concreto compararon las características genéticas de esta enzima (ADH3) en 396 pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio con 770 controles. Los autores comprobaron que los pacientes que tenían ambos alelos de la enzima asociados con un metabolismo lento del etanol (g2g2) tenían un riesgo mucho menor de infarto de miocardio y unos niveles de HDL-colesterol más elevados que aquéllos que tenían los dos alelos de la enzima asociados con un metabolismo más rápido del alcohol (g1g1). Así, pues, parece que el metabolismo del alcohol guarda relación con el riesgo de infarto de miocardio, ya que aquéllos que lo metabolizan el etanol más lentamente y, por lo tanto, mantienen niveles de alcoholemia más elevados, tienen menor riesgo. Dada la imposibilidad de modificar la estructura genética de un individuo por factores ambientales como dieta y ejercicio, debe concluirse que el etanol que contienen las bebidas alcohólicas es responsable de gran parte del efecto beneficioso que producen. Quedaría por determinar si el vino, que además de alcohol a baja concentración contiene otros compuestos no alcohólicos, principalmente polifenoles tiene un mayor efecto protector que las otras bebidas alcohólicas que no los contienen o que tienen mucha menor cantidad.
De igual modo, tampoco existe un consenso total sobre los mecanismos responsables de estos efectos cardioprotectores de vino y otras bebidas alcohólicas. El menor riesgo de enfermedad cardiovascular que tienen los bebedores moderados se ha atribuido a los siguientes mecanismos:
·        Un aumento del HDL-colesterol, especialmente de las subfracciones HDL2 y HDL3.

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